Introdução

A eleição de Lula como presidente do Brasil no último domingo consolida a tendência das recentes eleições em diversos países latino-americanos, que apontam para a retomada do que analistas políticos denominam uma nova ‘onda rosa’ nos governos da região[1]. A eleição de Lula, somada às eleições, também em 2022, de Gabriel Boric, no Chile, e de Gustavo Petro, na Colômbia, que se somam aos já instalados governos de AMLO no México (2018), Fernandez na Argentina (2019), Arce na Bolívia (2020), Santokhi no Suriname (2020), Ali na Guiana (2020), Castillo no Peru (2021),  Xiomara em Honduras (2022), Maduro na Venezuela, Ortega na Nicarágua, e o histórico socialismo cubano, configura o que vem sendo chamado de ‘nova onda rosa latino-americana’[2].

Na primeira manifestação à nação, no mesmo dia da eleição, recordando algumas ações da política externa de seus dois mandatos (2003-2010), Lula foi categórico:

(...) Brasil soberano, que falava de igual para igual com os países mais ricos e poderosos. E que ao mesmo tempo contribuía para o desenvolvimento dos países mais pobres. O Brasil que apoiou o desenvolvimento dos países africanos, por meio de cooperação, investimento e transferência de tecnologia. Que trabalhou pela integração da América do Sul, da América Latina e do Caribe, que fortaleceu o Mercosul, e ajudou a criar o G-20, a UnaSul, a Celac e os BRICS. Hoje nós estamos dizendo ao mundo que o Brasil está de volta. Que o Brasil é grande demais para ser relegado a esse triste papel de pária do mundo.

Neste contexto político novo, a partir de 2020, a saúde volta a ter importância crescente e ascendente, infelizmente devido a um dos maiores flagelos sanitários dos últimos 100 anos, a pandemia de Covid-19 que, ademais, afetou de forma particularmente desproporcional a América Latina, expondo e amplificando as já tremendamente iníquas condições sociais, econômicas, ambientais e sanitárias vigentes desde sempre.

Diversas organizações multilaterais regionais, organizações da sociedade civil, grupos de profissionais e muitos outros atores relevantes chamam a atenção para a necessidade urgente de transformações econômicas, sociais e ambientais – além da revisão profunda de políticas e práticas sanitárias – para fazer frente à pandemia de Covid-19, ainda em curso, e outras que se encontram, potencialmente, no horizonte global e regional. A cooperação internacional em saúde, dimensão essencial da diplomacia da saúde, têm papel fundamental, dada a importância que exige o enfrentamento compartilhado de uma enfermidade que, por suas características, não respeita fronteiras.

Para aproveitar e consolidar a ‘janela de oportunidades’ que se abre para uma ‘diplomacia da saúde progressista’ na região, os governos nacionais e as institucionalidades multilaterais regionais e sub-regionais precisam buscar, de imediato, por meio da diplomacia da saúde, uma agenda convergente de cooperação em saúde, capaz de colaborar na formulação e implementação de políticas sociais e de saúde abrangentes, resolutivas e respaldadas pela população.

Neste artigo, apontamos a potencial contribuição de um multilateralismo regional vigoroso no campo da saúde para fazer frente à crise sanitária vigente e às potenciais ameaças futuras, com base em experiências anteriores de um multilateralismo razoavelmente bem sucedido e no quadro explicativo do processo saúde-doença-cuidados vigente na região. Revisamos as propostas construídas no transcorrer de 2021-2022 para a área da saúde e seus determinantes em organizações globais, como as Nações Unidas; regionais do sistema interamericano, casos da Cepal e da Opas; regionais, como Celac; ou sub-regionais, como Mercosul, Comunidade Andina e Comisca. 

Saúde no marco das estruturas centrais das Nações Unidas

Identificar a presença da saúde no marco maior do multilateralismo global – as Nações Unidas e suas estruturas centrais de governança – serve como referência e moldura para posições e orientações de estrutras regionais e mesmo sub-regionais.

Desde a emergência da pandemia no início de 2020, a Assembleia Geral, o Conselho de Segurança, o Conselho Econômico Social (Ecosoc), o Conselho de Direitos Humanos, a Secretaria Geral e toda a gama de agências, programas e fundos das Nações Unidas ocuparam-se da saúde com maior intensidade que nunca, tendo como tema central (mas não exclusivo) a pandemia e suas consequências sobre todas as dimensões da vida social. Evidentemente, o eixo OMS e suas estruuras regionais, como a OPAS nas Américas, tiveram o maior protagonismo.

De 2003 a 2005, a Assembleia Geral das Nações Unidas (AGNU) adotou resoluções intituladas Fortalecendo a capacidade institucional global em saúde pública, deixando claro a crescente importância política do tema da saúde[3]. A partir de 2008, a AGNU reconheceu a contribuição da Iniciativa sobre Política Exterior e Saúde Global[4] e passou a adotar, todos os anos, resolução intitulada Saúde Global e Política Exterior. A ideia da resolução é simples: conferir ao tema da saúde importância política global, transcendendo assim os aspectos técnicos favorecidos pela OMS. A pandemia da Covid-19 demonstrou de maneira cabal que o tratamento da questão envolve todo o espectro político, econômico e social,  além daqueles da competência da OMS.

O alcance de melhores condições de saúde coletiva e individual depende da plena implementação da Agenda 2030 e seus ODSs, “sem deixar ninguém para trás”, já que a saúde é amplamente condicionada por fatores sociais, econômicos e ambientais, todos eles presentes como ODSs na Agenda. Para lograr esta complexidade, será importante implementar políticas de desenvolvimento consentâneas ao preconizado na Agenda 2030, para o que é imprescindível a cooperação internacional global e regional.

Em setembro de 2021, o secretário-geral das Nações Unidas, divulgou o relatório intitulado Nossa Agenda Comum, que seria uma agenda de ação para acelerar acordos existentes, incluindo os ODSs[5].

Em 2021 e 2022, a pandemia da Covid-19 foi o principal assunto do Foro Político de Alto Nível (HLPF, na sigla em inglês)[6], instância encarregada de implementar a Agenda 2030 e seus ODS no plano global. O desafio é imenso, já se disse. Faltam muitas coisas para alcançar as metas até 2030, entre as quais a mais gritante é a absoluta falta de solidariedade.  Na sessão de abertura do HLPF de 2022, Kailash Styarthi, Prêmio Nobel da Paz de 2014, disse: “dos US$ 12 trilhões anunciados pelo G-7 para a Agenda Global de Ação[7], somente 0,13% foi alocado para os países de baixa renda (US$ 15,6 bilhões). Nem sequer meio por cento. Dos US$ 650 bilhões facilitados pelo FMI por meio de Direitos Especiais de Saque, foram destinados US$ 2 mil por criança europeias contra US$ 60, por criança africana”. É apenas um exemplo das consideráveis dificuldades em levar adiante as propostas presentes no documento O futuro que queremos, que saiu da Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável, a Rio+20, em realizada em 2012, ou o Tranformando o nosso mundo, que deu origem à Agenda 2030 e os ODS, em 2015.

Na Organização Mundial do Comércio (OMC), continua o impasse relativo à flexibilização dos direitos de propriedade intelectual com respeito a vacinas contra a Covid-19, bem como o de produtos de diagnóstico e terapêuticos, sobre o que divergem países em desenvolvimento e países industrializados. Para os primeiros, o que importa é assegurar acesso equitativo a todos os produtos necessários para combater a pandemia Covid-19, que ainda não acabou. Para os países industrializados , é necessário apresentar evidências de que o regime de propriedade intelectual em vigência (TRIPS), com as flexibilidades nele inseridas, dificultaria o acesso àqueles produtos.

Diplomacia da saúde e cooperação regional em saúde nas instituições multilaterais da América Latina

Para entender o bosque é preciso conhecer as árvores que o compõem. Por isso, analisamos a presença da cooperação internacional regional em saúde em diversos organismos e arranjos políticos vigentes na América Latina. Cabe ressaltar que não são iniciativas restritas ao setorial Saúde, isto é, ao sistema de serviços de saúde, já que sabidamente a saúde coletiva e individual é condição resultante de fatores políticos, sociais, econômicos e ambientais – determinantes sociais da saúde – o que exige que a resposta social aos problemas de saúde deve incluir dimensões de sistemas de proteção social mais amplos, e elementos da economia política.

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)

A Agenda de Desenvolvimento Sustentável para as Américas 2018-2030 e o Plano Estratégico da Opas 2020-2025[8] (Equidade: o Coração da Saúde), são os principais compromissos regionais acordados pelos ministros da Saúde da região, no âmbito da Opas. O recém eleito novo diretor da Opas, o médico sanitarista brasileiro Jarbas Barbosa comprometeu-se com a implementação das propostas contidas em ambos documentos.

A Agenda de Saúde Sustentável para as Américas 2018-2030 (ASSA2030) é um instrumento político que reflete o planejamento estratégico de mais alto nível para a saúde na região das Américas. Define 11 objetivos, entre os quais: ampliar o acesso equitativo a serviços integrais, integrados e de qualidade com ênfase na promoção da saúde e prevenção de doenças; fortalecer a gestão e o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde; alcançar um financiamento adequado e sustentável para a saúde; assegurar o acesso a medicamentos e vacinas essenciais, bem como a outras tecnologias prioritárias; fortalecer os sistemas de informação em saúde para apoiar políticas e tomadas de decisão baseadas em evidências; promover a pesquisa, inovação e uso de tecnologia em saúde; fortalecer a capacidade nacional e regional de preparação, prevenção, detecção, vigilância e resposta a surtos e emergências de doenças e desastres; reduzir a morbidade, incapacidade e mortalidade por doenças não transmissíveis, lesões, violência e distúrbios de saúde mental; reduzir o fardo das doenças transmissíveis e eliminar as doenças negligenciadas; e reduzir as desigualdades e iniquidades em saúde por meio de abordagens intersetoriais, multissetoriais, regionais e sub-regionais aos determinantes sociais e ambientais da saúde.

Embora existam algumas áreas em que a região estava fazendo bons progressos antes da pandemia (por exemplo, saúde neonatal e infantil e eliminação de doenças transmissíveis), outras exigirão esforços sustentados e acelerados para alcançar as metas estabelecidas stipuladas no atual Plano Estratégico, a exemplo de Aids, tuberculose, malária, suicídios, mortalidade materna e mortalidade por doenças não transmissíveis. A recuperação dos atrasos nos esquemas de vacinas para crianças e dos serviços de atenção à mulher, crianças e adolescentes ocupam o centro das prioridades continentais pós-pandemia.

Comissão Económica para América Latina e o Caribe (Cepal)

A Cepal tem tido importante atuação durante a pandemia, apontando seu impacto multidimensional: sanitário, econômico e social. De outro lado, carrega a responsabilidade de monitorar e contribuir para a implementação da Agenda 2030 e seus ODS na região, o que trará impactos decisivos sobre a saúde coletiva e individual.

Nesse sentido, é imprescindível referir as decisões e recomendações emanadas dos cinco Fóruns dos Países da América Latina e do Caribe sobre o Desenvolvimento Sustentável[9] já realizados sob a coordenação da Cepal.

A Comissão alerta para a necessidade da proteção social em saúde, sinalizando para a necessidade de novos modelos de financiamento de sistemas de saúde universais, abrangentes, sustentáveis e resilientes, embasados na estratégia da Atenção Primaria em Saúde. Ademais, a Cepal tem defendido uma saúde de qualidade como condição necessária para o crescimento com alta produtividade, competitividade global e inclusão social na região, que também carece de um novo enfoque em matéria de investimentos, inovação, e estratégia industrial[10].

Comunidade de Estados Latino-Americanos e Caribenhos (Celac)

O Plano de Autossuficiência em Saúde para América Latina e Caribe[11], desenvolvido pela Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal), a pedido da Comunidade de Estados Latino-Americanos e Caribenhos (Celac), é uma proposta concreta que prioriza sete linhas de ação: fortalecer os mecanismos de compra internacional conjunta de vacinas e medicamentos essenciais; utilizar os mecanismos de compras públicas de medicamentos para o desenvolvimento de mercados regionais; criar consórcios para o desenvolvimento e produção de vacinas; implementar plataforma regional para ensaios clínicos; aproveitar as flexibilidades regulatórias para acessar a propriedade intelectual; fortalecer os mecanismos de convergência e reconhecimento regulatório; e fortalecer os sistemas primários de saúde para o acesso universal às vacinas e sua distribuição equitativa.

Como se observa, muitas das linhas do plano proposto pela Cepal à Celac são convergentes com propostas que circulam em outros organismos multilaterais regionais, cobrando maior coordenação entre tais organizações. No entanto, a Celac apresenta limitações quanto a sua governança setorial na saúde, dificultando a implementação de propostas de alta envergadura como a contida no referido plano.

Conselho de Ministros da América Central e da República Dominicana (Comisca)

Das iniciativas de integração sub-regional, talvez a América Central seja aquela que possui um marco institucional multilateral que aborda aspectos econômicos, sociais, ambientais, culturais e sanitários de forma mais integrada. Nesse sentido, o Comisca desenvolveu um esquema de governança com importantes planos e atividades de cooperação, superando as diferenças ideológicas e colocando a saúde como um aspecto fundamental para a cooperação e mobilização de fundos. Talvez o fato de serem países pequenos e simétricos em termos de desenvolvimento os oriente de forma mais assertiva à ações comuns e de cooperação. Da mesma forma, o fato de esse Conselho ter uma Secretaria Executiva permanentepermite aproveitar oportunidades de mobilização de recursos, muitas vezes não utilizados em iniciativas de integração em saúde com secretarias rotativas entre seus  Estados-membros.

O Plano de Saúde para América Central e República Dominicana 2021-2025 define quatro eixos estratégicos: institucionalidade, governança e gestão dos sistemas de saúde no âmbito regional, com o ciclo de políticas públicas baseado na abordagem da determinação social; iniciativas regionais para uma vida saudável com promoção da saúde, população e meio ambiente, com princípios de equidade para igualdade de gênero no curso da vida e interculturalidade; capacidade dos sistemas de saúde baseados na APS, com abordagem centrada em inovação, equidade, eficiência, qualidade e participação social; capacidade de resposta regional às mudanças climáticas, emergências e desastres e processos migratórios.

A Comisca teve importante desempenho durante a pandemia, implementando atividades de cooperação em saúde[12], a mais importante delas foi a negociação de melhores preços de medicamentos e insumos estratégicos de saúde.

Mercosul

No Mercosul, maior bloco econômico da região, as diferenças políticas e de interesses entre seus Estados-membros têm se acentuado, pedindo sua modernização e chegando a questionar a continuidade do bloco. Contudo, na XLIX Reunião de Ministros do Mercosul, em novembro de 2021, foi aprovada declaração que aborda a expansão da capacidade produtiva regional de medicamentos, imunizantes e tecnologias de saúde. A declaração dos ministros concordou em criar o Comitê Ad Hoc a fim de promover a expansão da capacidade produtiva regional, analisar e mapear as capacidades produtivas e de pesquisa e desenvolvimento, assim como avaliar iniciativas para melhorar o acesso aos medicamentos, imunizantes e tecnologias de saúde. O texto busca, com isso, fortalecer possibilidades de cooperação entre os membros do Mercosul, especialmente dos centros regionais de desenvolvimento e produção de vacinas de mRNA e outras tecnologias.

Outros temas chaves em discussões no Mercosul são: posicionamentos conjuntos no Grupo de Trabalho Intergovernamental Negociador da OMS, que elabora a proposta de Tratado Pandêmico da organização; e saúde nas fronteiras, com o desenvolvimento de experiências-piloto de vigilância conjunta nos territórios fronteiriços, governança para a saúde   nessas áreas, assim como identificação de problemas de saúde e seus determinantes.
 

Organismo Andino de Saúde Convenio Convênio Hipólito Unanue – Oras/Conhu

O Oras/Conhu, por meio de uma estratégia de gestão de conhecimento, busca subsidiar a tomada de decisões e políticas com um conjunto importante de  webinários[13]. A estrutura institucional do organismo tem permitido a mobilização de fundos da cooperação em projetos de vigilância genômica, e em temáticas com sinergias com outras iniciativas de integração, como em saúde indígena e saúde nas fronteiras com o Organismo do Tratado Cooperação Amazônica (OTCA) e com o Mercosul, por exemplo.

Em síntese, Tobar (2021)[14], analisando o multilateralismo regional sul-americano em saúde, conclui que: “Mesmo quando têm um caráter que os as remete a territórios ou regiões comuns, as medidas promovidas não conversam entre si, duplicam-se (enfraquecem-se) e isso corresponde, em certa medida, às grandes diferenças ideológicas entre os chefes de Estado e de governo dos países da região”.

Uma agenda e uma institucionalidade para a diplomacia da saúde na América Latina

A emergência de um elenco de novos governos progressistas na América Latina abre uma janela de oportunidades pelos próximos dois, três anos para a construção de programas de cooperação em prol do desenvolvimento, de acordo com a Agenda 2030 e da saúde, em particular. As orientações, prioridades e acordos já estabelecidos nas instituições e arranjos políticos regionais e sub-regionais revisados acima indicam diversos pontos de convergência a serem explorados para garantir a maior efetividade possível  ao conjunto dos países e a cada um especificamente.

Uma agenda tentativa

Em resumo, a proposta é que a agenda da cooperação internacional em saúde na região inclua os seguintes temas:

• articulação do setor saúde com sistemas de proteção social, orientados pelo compromisso de implementação da Agenda 2030 e seus ODSs;
• implementação de sistemas públicos de saúde universais, integrais, equitativos e de qualidade, assentados sobre sólidas bases de atenção primária de saúde;
• impactos dos riscos ambientais sobre a saúde coletiva e individual: mudanças climáticas, biodiversidade, desastres ‘naturais’;
• vigilância em saúde: epidemiológica, sanitária e ambiental;
• preparação para epidemias e pandemias, no marco das orientações da OMS e da Opas;
• saúde nas fronteiras.
• Iincorporação de tecnologias (medicamentos, vacinas, recursos diagnósticos, equipamento médico-cirúrgico, sangue e hemoderivados, procedimentos em geral etc.) baseada em evidências e responsivas ao quadro sócio-sanitário vigente;
• força de trabalho em saúde;
• financiamento da saúde;
• saúde suplementar e relações com o setor privado;
• coordenação das políticas de saúde emanadas dos organismos sub-regionais.

Uma pauta imediata deveria incluir:

- preparo e resposta às emergências sanitárias;

- produção regional e local de insumos para a saúde e soluções coletivas para aquisição dos mesmos;

- saúde nas fronteiras;

- revisão da institucionalidade e governança nacionais da diplomacia da saúde nos ministérios da saúde e das relações internacionais;

-  estabelecimento de uma institucionalidade regional para a diplomacia e cooperação em saúde coordenada pela Opas e Cepal;

- participação articulada nos fóruns globais de 2023.

Institucionalidade da governança

Para alcançar a maior efetividade possível é necessário construir uma institucionalidade que dê conta da envergadura da cooperação pretendida, inclusive em saúde, aproveitando, evidentemente, as estruturas e arranjos já existentes.

Reconhecendo-se a importância e experiência de organismos regionais do sistema interamericano – a Cepal na esfera econômico-social e do desenvolvimento, e a OPAS na esfera da saúde – é lógico que eles sejam os locus políticos e técnicos a ancorar os processos de negociação e implementação da cooperação sócio-sanitária.

A harmonização de agendas de cooperação em saúde entre os diversos entes multilaterais subregionais – Celac, Mercosul, ORAS-Cohnu, Comisca, uma Unasul ([União de Nações Sul-Americanas] talvez recriada – seria extremamente benéfica para alcançar objetivos relevantes na cooperação para o desenvolvimento e a saúde. A realização de uma ampla reunião de consulta entre estas entidades, governos nacionais e sociedade civil, ancorada pea Cepal e Opas, poderia ser um começo promissor.

Paulo Buss é médico, PhD em Saúde Pública, professor emérito da Fiocruz e membro da Academia Nacional de Medicina

Santiago Alcazar é diplomata, pesquisador visitante sênior do CRIS Fiocruz

Sebastián Tobar é PhD em Saúde Pública, pesquisador visitante sênior do Cris/Fiocruz

[1] Sobre’onda rosa’, ver: Steve Ellner (2019). Latin Americas Pink Tide. Rowman & Littlefield Publishing Group Inc; Santos, LFB (2019). Uma história da ona progressista sul-americana. Editora Elefante; Santos Filho , JE. Os desafios da “nova Onda Rosa” na América do Sul. Le Monde Diplomatique online, 29/09/2022 (https://diplomatique.org.br/os-desafios-da-nova-onda-rosa-na-america-do-sul/)

[2] Salvo supresas anti-democrátcas, aliás bastante comuns na história da América Latina, esta onda progressista se estenderá até pelo menos 2024, quando os mandatos pesidenciais começam a ser renovados, com as eleições no Mexico

[3] Ver as resoluções A/RES/58/3, A/RES/59/27 e A/RES/60/35

[4] Criada em 2006, a Iniciativa reuniu of ministros de negócios estrangeiros de África do Sul, Brasil, França, Indonésia, Noruega, Senegal e Tailândia com o propósito de promover temas da saúde na AGNU.

[5] https://www.un.org/en/content/common-agenda-report/summary.shtml

[6] É importante conhecer os títulos adotados pelo Foro Político de Alto Nivel, desde 2016, para se ter uma ideia da dinâmica do debate sobre desenvolvimento sustentável. Ver https://hlpf.un.org/vnrs

[7] A Agenda Global de Ação foi proposta pela Cúpula do G-7 em Carbis Bay. Ver https://www.consilium.europa.eu/media/50361/carbis-bay-g7-summit-communique.pdf

[8] Ver: https://www.paho.org/es/documentos/plan-estrategico-organizacion-panamericana-salud-2020-2025

[9] Ver: https://foroalc2030.cepal.org/2022/es/antecedentes

[10] https://www.cepal.org/es/publicaciones/48298-cambio-transformacional-ame...

[11] https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/47252/1/S2100557_es...

[12] Solís Martínez, AJ; Miranda Gómez, JE; Lopez,  MG; Rodriguez-Araujo, DS; Lopez, PA; Santos Herrera, RG (2021). Respuesta de Centroamérica y República Dominicana a la Pandemia Covid-1. In: Buss & Tobar (org) (2021) “Salud Global y Diplomacia de la Salud: Una visión desde América Latina y el Caribe”. Ediciones ALASAG, pp. 235-255. Acesso: http://alasag.org/wp-content/uploads/2021/09/diplomacia-salud-ALC.pdf

[13] Ver: Calle Dávila de Saavedra, MC et al. Respuesta del Organismo Andino de Salud a la Pandemia de Covid-19. In: Buss & Tobar (org) (2021) Salud Global y Diplomacia de la salud: Una visión desde América Latina y el Caribe. Ediciones ALASAG, 2021, pp. 257-291. Acesso: http://alasag.org/wp-content/uploads/2021/09/diplomacia-salud-ALC.pdf

[14] Tobar, S (2021). Gobernanza Regional, Diplomacia y Cooperación en Salud en América Latina frente a la Pandemia de la Covid-19. Tesis de Doctorado presentada a la Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca. Acesso: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/51971